醫保局正式掛牌：將加速醫藥分開，現行招標或廢除、規則顛覆格局將巨變

據《人民日報》報道，5月31日，國家醫療保障局正式掛牌。胡靜林任局長，施子海、陳金甫、李滔任副局長。今年3月，國務院機構改革方案正式發布，明確組建國家醫療保障局。由于涉及面廣，因此國家醫保局的一舉一動，成為近段時間業界最為關注的焦點。國家醫保局成立之后，將成為藥企最關注的政府部門。因為國家醫保局能主導藥品集中采購、醫保目錄等市場準入；將采取藥品中標價格與醫保支付標準緊密捆綁的方式直接決定藥價；擁有從源頭控制費用的權利，對于此前用量大的藥品、輔助用藥將有直接的控制權等。可以說，醫保將從多個角度，直接影響藥企，甚至關乎企業命運。而其中的掌舵者，就是國家醫保局。

▍醫保局，將加速推進醫藥分開

國家醫保局的正式成立和掛牌，打破醫保三足鼎立格局，將進一步推進醫改，加速醫藥分開。醫藥分開，是早在2009年的醫改方案中就提出的一個改革目標，但近兩年醫藥分家、處方外流才真正開始，國家陸續出臺一系列醫藥分開、處方外流利好政策。早在2016年1月12日，國務院發布了《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》（國發〔2016〕3號）。將醫保改革提高到“發揮醫保在醫改中的基礎性作用”的高度，并要求醫保的“打包付費（包干制）”覆蓋到所有醫療機構及醫療服務。專家認為，在新的醫保付費制度下，醫院對醫生的績效考核必然會發生較大轉變：由過去通過過度診療、大處方、開高價藥為醫院帶來較大效益，轉變為合理診療、少開藥、開性價比高的藥，為醫院帶來較好的效益。在新的醫保付費機制的激勵和約束下，醫院自然會產生主動降低藥品采購價格、少開藥的內生動力。這就為實現“醫藥分開”提供了具有可操作性的政策基礎。2017年2月9日，國務院辦公廳發布《關于進一步改革完善藥品生產流通使用政策的若干意見》（國辦發〔2017〕13號）指出，“門診患者可以自主選擇在醫療機構或零售藥店購藥，醫療機構不得限制門診患者憑處方到零售藥店購藥”。2017年6月28日，國務院辦公廳發布《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發〔2017〕55號）。要求“各地要選擇一定數量的病種實施按病種付費，國家選擇部分地區開展按疾病診斷相關分組（DRGs）付費試點，鼓勵各地完善按人頭、按床日等多種付費方式”。文件明確提出“到2020年，醫保支付方式改革覆蓋所有醫療機構及醫療服務，全國范圍內普遍實施適應不同疾病、不同服務特點的多元復合式醫保支付方式，按項目付費占比明顯下降。”

這是多年以來，我國醫保支付改革在操作層面邁出非常重要的一步。

眾所周知，長期以來公立醫療機構的處方藥銷售占國內藥品零售總額的80%以上，醫院處于買方市場的壟斷地位，致使數量眾多的醫藥工商企業在市場上沒有議價能力，只能滿足醫院的種種要求。關于過去長期以來醫保按服務項目付費，中國醫藥企業管理協會常務副會長牛正乾曾撰文分析，在現有按項目的醫保付費機制下，某種程度上雖然能夠調動醫療服務提供者的工作積極性，但很容易發生醫生誘導需求和促使醫療機構提供過度醫療的現象。同時，長期以來，我國醫保對醫院的付費方式采取按項目支付，醫生存在過度診療、大處方、青睞高價藥現象，以獲得灰色收益，并與醫院“以藥養醫”的經營方式一致。醫院缺乏降低醫療、藥品費用的內生動力，醫保機構對醫療機構的約束作用非常有限，盡管各方呼吁醫藥分開多年，但推進的速度較慢。

牛正乾表示，在新的醫保付費制度下，醫院對醫生的績效考核必然會發生較大轉變：

由過去通過過度診療、大處方、開高價藥為醫院帶來較大效益，轉變為合理診療、少開藥、開性價比高的藥，為醫院帶來較好的效益。在新的醫保付費機制的激勵和約束下，醫院自然會產生主動降低藥品采購價格、少開藥的內生動力。這就為實現“醫藥分開”提供了具有可操作性的政策基礎。而長期以來靠藥品高定價、渠道空間大拉動銷售的傳統藥品營銷方式也將被顛覆，對藥品生產企業的經營行為將產生革命性影響。有專家曾表示，隨著明確臨床路徑的疾病越來越多，納入按病種付費的病種也必將越來越多，未來，預計95%的藥品都將被覆蓋在按病種付費為主的多元付費方式之下。北京大學政府管理學院教授顧昕此前就此話題對賽柏藍表示，新成立的國家醫療保障局，整合了醫保基金管理、發改委的藥品和醫療服務價格管理權，一定會加快“三醫聯動”。隨著統管“招標、醫保、藥價”的國家醫保局正式掛牌，醫藥分開將加速推進，國家醫保局也注定要在醫改進程中發揮巨大作用，徹底影響所有醫藥人。

▍領導班子已確認，帶來什么信號？

山東大學副教授左根永長期研究醫改政策、藥品政策、藥物經濟學，醫保局掛牌與他研究的領域相關，他在獲悉消息的90分鐘內，就通過其個人公眾號撰寫發布了“快評”文章。左根永認為，醫保局的成立有利于理順多年來復雜的利益糾葛，可以整合城鎮職工、城鎮居民、新農村合作醫療、醫療救助等醫療保險，并且將醫保基金、價格、采購三大權力融為一體，很可能將重塑健康產業（醫療衛生、醫藥產業等）利益新格局。

左根永從領導班子的背景，推測可能產生的政策信號：

比如，局長胡靜林來自于財政部，有經濟學博士研究背景，有利于更好的和財政部溝通醫療基金撥款，從而做出的安排；副局長施子海來自于國家發改委，有經濟學碩士研究背景，曾任發改委價格司司長，這可能預示著價格管理是醫療保障局將來的重頭戲；副局長陳金甫來自于人社部，兼任中國醫療保險研究會副會長。這可能預示著行業協會和智庫可能會在未來的醫療保障局中發揮作用；副局長李滔來自于原國家衛計委，有醫學博士研究背景，這可能預示著涉及醫務人員（醫生、護士、藥師）的改革怎么進行，可能會成為政策選擇。四位局領導，三位是經濟學背景，一位是醫學背景。這可能預示著未來的醫療保險政策設計經濟學的思路將成為主流，但是醫學思路也會進行平衡。也就是會側重關注醫保基金的安全、降低成本（也就是醫療保險控費）問題。

 

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